Ziekenhuis deed er 7 maanden over om de tumor van een oudere man aan zijn familie te melden

De lokale gezondheidsdienst Santo António (ULSSA) in Porto had zeven maanden nodig om de familieleden van een 82-jarige man op de hoogte te stellen van de diagnose van een tumor, zo blijkt uit een besluit van de Gezondheidsautoriteit dat dinsdag werd vrijgegeven.

Deze casus dateert van 9 oktober 2023, toen de patiënt werd opgenomen op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis vanwege een val. Hij werd opgenomen op de afdeling urologie en werd op de 22e van diezelfde maand geopereerd aan drainage en resectie van prostaatfragmenten. De monsters werden naar de afdeling pathologische anatomie gestuurd.

Bij zijn ontslag op 3 november 2023 stond er op 7 december van datzelfde jaar een extern urologisch consult gepland. Daar is hij echter niet op verschenen omdat hij opnieuw in het ziekenhuis werd opgenomen, zo staat in het document.

Op 6 november 2023, na ontslag, werd het pathologisch-anatomierapport beschikbaar gesteld, waarin werd geconcludeerd dat er sprake was van “prostaatbetrokkenheid door primitief colonadenocarcinoom”.

Volgens de Health Regulatory Authority (ERS) werd de ‘diagnose van colontumor pas op 18 juni 2024, toen de patiënt een extern urologisch consult bijwoonde, aan de familie doorgegeven’.

“Er zaten zeven maanden tussen de publicatie van de resultaten van de complementaire diagnostische en therapeutische methode en de communicatie ervan met de gebruiker/familie, op 18 juni 2024”, concludeerde de ERS.

De ULSSA rechtvaardigde deze “tijdspanne” van zeven maanden tussen het stellen van de diagnose en de mededeling daarvan aan de familie door het feit dat het poliklinische consult, gepland voor 7 december 2023, niet heeft plaatsgevonden. Zij stelde dat “er geen gelegenheid was geweest om de uitslag van de endoscopische resectie van de prostaat mee te delen, die een primitief adenocarcinoom van de dikke darm met invasie van de prostaat aan het licht bracht”.

Volgens de beslissing zijn er, nadat de patiënt niet op de poliklinische afspraak verscheen omdat hij was opgenomen op de afdeling urologie, “geen andere stappen ondernomen om de uitslag van de diagnostische test aan de patiënt en/of zijn/haar familieleden mee te delen.”

Gelet hierop concludeerde de ERS dat de ULSSA “niet had voldaan aan haar verplichting om te zorgen voor tijdige communicatie” van de resultaten van onderzoeken, waarvan de resultaten “kunnen impliceren dat er dringend een beroep moet worden gedaan op het verlenen van gezondheidszorg en het opstellen van een zorgplan”.

Deze zaak heeft ertoe geleid dat de toezichthouder een instructie aan ULSSA heeft uitgevaardigd, zodat zij onder andere procedures moet implementeren om te garanderen dat de resultaten van alle aanvullende diagnostische tests zo snel mogelijk aan gebruikers worden geleverd en/of gecommuniceerd, “met name wanneer deze resultaten een dringende behoefte aan gezondheidszorg impliceren”.

ERS kwam op de hoogte van deze zaak via een klacht van de dochter van de gebruiker met dementie, die in juli 2024 overleed.

In haar antwoord aan de ERS stelde de ULSSA dat er een waarschuwingssysteem werd getest dat intern was ontwikkeld door de Lokale Commissie voor Klinische Computerisatie. Dit systeem moest ervoor zorgen dat kritische resultaten, binnen het bereik van de activiteiten van de Dienst Pathologische Anatomie, tijdig worden geraadpleegd door het medische team dat verantwoordelijk is voor de patiënt.